Formulaire de demande de dépôt de ressources biologiques

Date de la demande*

Titre du projet*

Nom et prénom du demandeur*

Service / Laboratoire du demandeur*

Adresse du demandeur*

Téléphone du demandeur*

E-mail du demandeur*

Type d'étude*

Monocentrique
multicentrique

Coordonnées des responsables des équipes participants ( si étude multicentrique)

Avis favorable du CPP ou d'un comité d'éthique local , N° du dossier*

Date de début de l'étude*

Durée de l'étude*

Nombre Prévisionnel d'echantillons*

Devenir envisagé de la collection à la fin de l'étude*

Destruction
Requalification pour une utilisation secondaire
Utilisation de tous les échantillons
Autre

Nature des échantillons*

Pathologie concernée*

Nature des données associées aux échantillons*

Condition de recueil des échantillons*

Lieu de recueil des échantillons*

Condition de préparation des échantillons*

Conditions de conservation des échantillons*

4°C
-20°C
-80°C
Azote liquide
Autre

Techniques réalisées sur les échantillons demandés*

Documents à joindre à la demande : résumé du projet de recherche , avis favorable du CPP (cas RIPH) ou d'un comité d'éthique local ( cas hors RIPH) , une copie du formulaire de consentement éclairé des patients ou de la note d'information au patient et les engagements financiers*

Déposer les fichiers ici ou