Formulaire de demande de mise à disposition des échantillons biologiques

Ce formulaire vous permet de nous adresser une demande de mise à disposition des échantillons biologiques

Date de la demande*
Titre du projet*
Nom et prénom du demandeur*
Service / Laboratoire du demandeur*
Adresse du demandeur*
Téléphone du demandeur*
E-mail du demandeur*
Promoteur du projet*
Avis favorable d'un comité d'éthique local - N° du dossier*
Date de début de l'étude*
Durée de l'étude*
Nombre Prévisionnel d'echantillons*
Devenir envisagé des ressources biologiques non utilisées à la fin de l'étude*
- Destruction
- Retour à la PRB-HEGP
- Autre
Nature des échantillons*
Pathologie concernée*
Nature des données associées aux échantillons*
Condition de recueil*
Condition de préparation des échantillons*
Conditions de conservation des échantillons*
- 4°C
- -20°C
- -80°C
- Azote liquide
- Autre
Techniques réalisées sur les échantillons demandés*
Documents à joindre à la demande : Résumé du projet de recherche , avis favorable d'un comité d'éthique local , une copie du consentement ou de la note d'information au patient etc...*
Déposer les fichiers ici ou